?

Log in

No account? Create an account

Декабрь, 29, 2011

Почему?

Меня жутко бесит то, как обычно "разбираются" летные происшествия на российских форумах: "Он улетел, чтобы никогда не вернуться. Небо забирает лучших. О мертвых либо хорошо, либо никак". Вот натурально раздражает. Вся эта ерунда приводит к тому, что небо забирает очередных "лучших". На форумах мне тяжело найти единомышленников, попробую здесь.

Давайте для начала давайте разберем парочку летных катастроф. Они во многом похожи. Обе случиилсь в этом году.

Катастрофа первая. Евростарчик в Дракино. Курсант и инструктор отрабатывали учебное упражнение - отказ двигателя в наборе высоты. КВС (инструктор) был в состоянии легкого опьянения (!!!), 0,9 промилле. Это примерно соответствует 3 бутылкам пива для среднего мужчины. Вместо того, чтобы просто убрать двигатель на малый газ (сбросить обороты до минимума), КВС сбросил и выключил зажигание полностью (грубое нарушение). С заглушенным двигателем КВС стал заходить на посадку на соседнее с аэродромом поле (с него часто взлетали и на него садились). На высоте 30 метров он понял, что не дотягивает. Поэтому решил "завестись". Сначала дал полный газ, потом включил зажигание. При этом самолет резко накренился вправо, чиркнул крылом землю на посадке, дал циркуля, разрушился и загорелся. КВС погиб, курсант со сломанными ногами оттащил КВСа и позвал на помощь. Подробно здесь: http://www.mak.ru/russian/investigations/2011/report_ra-1296g.pdf
Катастрофа вторая. Пайпер Эрроу, Ленинградская область. Три товарища, КВС и два друга. КВС - 1,3 промилле, пассажиры - 1,6 и 1,7. КВС - легкое опьянение, пассы - среднее. Полет на сверхмалой высоте, залетели в линию электропередач, погибли все трое. Да, у КВС общего налета было 42 часа (с таким налетом в США, как правило, даже пилотского еще не дают).

Вот на форумах никто даже не задается причинами этих катастроф и тем, что можно сделать для предотвращения подобного в дальнейшем.
Я очень люблю разнообразные гемба кайдзены, лин менеджменты и т.п.
Вот и вопрос - как думаете, почему случились катастрофы? Варианты: пилоты-идиоты не предлагать. Давайте попробуем использовать тойотовский метод "5 почему?". Т.е., попробуем поискать причины не только непосредственные, а и более общие.


Не знаю, интересно ли будет кому-нибудь, но попробовать интересно. Потому что по моим представлениям эти ситуации принципиально не отличаются от брака на производстве. Последствия несравнимы, но с сущностной точки зрения разницы не вижу.
Update: похоже, маленький налет КВСа - неправда. Налет неподтвержденный, но всяко больше 1000 часов.

Мой старинный друг, Андрей С., написал мне потрясающее письмо по следам моего недавнего поста про ловушку компетенции. И, надо признать, полностью меня уел. Тонкий, умный, компетентный комментарий:
"Наткнулся на твой пост про "Ловушку компетенции" в интернете (http://andreysemenov.livejournal.com/71375.html ) . Не знаю как ответить прямо в блоге, хотелось бы немного с другой стороны это прокомментировать:
Ты ж читал Киосаки, думаю... Я лет пять как прочитал, но до сих пор помню, что специалист - это, как ты выражаешься, профан, просто узкопрофильный профессионал и ни на что не способен финансово, и без
предпринимателя (иногда агента) почти ноль, хотя есть исключения повсеместно. Предприниматель же, если у него хватает всего, что надо, чтоб так себя величать, по определению УЖЕ профессионал, который
управляет, вспомни, ПОТОКАМИ, а платит за это административщиной (которую, впрочем, тоже можно отдать на аутсорсинг) и финансовыми рисками (которые, впрочем, страхует, причем, кто умеет, успешно) и вырисовывается картинка ЧИСТОГО предпринимателя, прям по транскрипции предприниматель-организатор, т.е. единственный человек, которому что-то надо. Сложность всего этого состоит в том, что многие люди
разнюхали, что предпринимателем быть выгодно и вовсю трудятся на этом поприще, а таланта к этому природа не дала и получается, что ты переплачиваешь полтинничек за косяк слесарей (если я правильно понял), а ведь ты не нанимал непосредственно сварщиков и прочих рабочих людей, а обратился к их АГЕНТУ, который, в прошлом слесарь шестого разряда, а может и не шестого, а более младшего, нашел людей по определению менее профессиональных, чем он (иначе он теряет авторитет при управлении ими) и ты подписал или проговорил, что не редкость, условия контракта с ним и произошло недоразумение в работе. Корень проблемы - жуткий недостаток профессиональных предпринимателей, избыток дилетантов с амбициями, а также, как следствие этого отчасти, повсеместный случай предприниматель-специалист, который не знает, то ли ему гайки крутить, то ли деньги считать, а второе всегда проще и приятней и он ищет еще большего тупицу, чем он сам, чтоб под флагом своего профессионализма впаривать его сомнительную услугу и брать за это себе и ему, и эта цепочка идет дальше и дальше вглубь и доходит до полного абсурда ситуации, где качество труда имеет околонулевую отметку. 
А теперь мораль! Предприниматель - не дилетант и не ошибатель, он обучающийся профессионал и экспериментатор, который имеет целью не победу над клиентом, а победу над конкурентом, а клиент имеет
возможность сравнивать и выбирать ниже цену и выше качество и тут вступает в игру обратный процесс - занижение оплаты тупице-специалисту и спрос с него высшего качества, чем ранее. А что до вопроса о том, что должен или не должен знать предприниматель в вопросах тонкостей работы своего предприятия, то это из области организации управления скорее, чем, собственно, процесса и, я уверен, если спросить у Тинькова, как дела с банковским бизнесом, он искренне удивится, т.к. тупо не в курсе еще, чем там его менеджмент 
заморачивается, порой о подобных вещах подобные люди узнают по факту выручки. Именно такой расклад предполагала изначально построенная ими модель".

Полностью согласен с Андреем. Он сказал лучше и точнее, чем я.

Posted via LiveJournal app for iPad.

Метки:

Почему-2

Вдогонку к прошлому посту о двух катастрофах. Спасибо всем ответившим.
Вообще, я убежден, что в авиакатастрофах на 100% виноват "человеческий фактор". Поэтому сам термин "человеческий фактор" считаю неумным. Неисправный двигатель - это человеческий фактор. Только это ошибка не пилота, а, скажем, механика. Вообще ничего кроме человеческого фактора быть не может. Ничего. Попробуйте привести хоть один пример обратного.
А вот причины этого самого "человеческого фактора", ИМХО, расследуются, исследуются и трактуются абсолютно неверно. Советские подходы, например, полностью вышли из примитивного физиологизма. Летчик рассматривается как этакая мясная машина. Она может устать, внимание может сузиться и т.п.

Величайшее (уж простите за пафос) открытие Фрейда, которому уж больше 100 лет, наверное, полностью игнорируется. Я не про Эдипов комплекс, я про наличие бессознательного вообще. О нем мало кто подозревает, на то оно и бессознательное. Это тот чертик, который сидит на шее каждого из нас. Наиболее продвинутые/свободные ощущают, когда он пытается дернуть удила, большинство даже не подозревает о его существовании. А ведь чем меньше ты о нем знаешь, тем полнее его власть. Для меня это аксиома.
Мой основной тезис в том, что наше поведение ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БЕССОЗНАТЕЛЬНО обусловлено. Об истинных мотивах своих поступков мы и не подозреваем. По этой причине у нас в России нет демократии, т.к. бессознательные установки большинства абсолютно не приемлют никакой демократии. Нужна мощная отцовская фигура, которая наделяется всеми атрибутами Бога и которая позволяет никогда не взрослеть.
Ну да ладно, я сейчас не о политике.
Я об авиации.
В комментах все точно подмечено, я лишь перефразирую.
Что на себя обращает внимание, на мой взгляд:
1. Причины, по которым пилоты сели за штурвал (ручку) в нетрезвом виде.
2. Причины, по которым окружающие допустили подобное.
3. Причины, по которым курсант полетел с нетрезвым инструктором.
4. Причины заведомо рискованного поведения КВС в обоих случаях.


А вот и мое мнение. Рискую, конечно, быть битым камнями, но, надеюсь, близкие погибших меня не читают.
1. Во-первых, КВСы в обоих случаях являлись алкоголиками. Да, вот так просто. На это указывают многие факторы. Вообще, сесть за штурвал/ручку в нетрезвом виде нормальному человеку прийти не может. Без вариантов. То, что так поступают многие (с похмелья, например), ни о чем не говорит. Алкоголиков гораздо больше, чем мы привыкли думать. Стадии разные. Алкоголизм - это наличие зависимости. Можно долго спорить о наркологических тонкостях, но я нюхом чую знакомую мелодь.

Алкоголик характеризуется определенным типом поведения. Я его называю "во что бы то ни стало". Только алкоголик может вырубить зажигание по полной, в нарушение КУЛП. Это залихватскость, "однова живем", вообще, для них характерна. Алкоголикам абсолютно незнакома умеренность. Соблюдение любых правил игнорируется. Особенно, под градусом.
Как алкоголик может работать инструктором? Запросто. Многие алкоголики вокруг нас работают на очень ответственных должностях. Известные случаи с нетрезвым штурманом и пилотами - тому подтверждение. Только алкоголик полетит в рейс в нетрезвом виде.
2. Получается, наша авиационная среда толерантна к алкоголизму. Не просто к алкоголю, а к алкоголизму. В комментах упоминалось, с чего начинается любое соревнование. На мой взгляд, это тоже полный неадекват. Нормальные люди так себя не ведут. Они, получается, даже до конца соревнований дотерпеть не могут. Не просто выпивают, а напиваются в "лежку". Думаю, сильным фактором, обусловившим развитие алкоголизма в авиационной среде, стали "проклятые девяностые". Безденежье, безвременье, развал всего привычного, левые заработки в Африках и прочих Арабиях на грани и за гранью закона, сформировали определенную субкультуру. Рад буду ошибаться. но чутье редко меня подводит. Когда пьяный КВС шел с двумя дружками к самолету, где было окружение? В таком случае надо бить морду и гнать поджопниками домой отсыпаться. Аэродром - не место для возлияний и лихих гонялок на сверхмалых.
3. В поведении погибших я усматриваю, увы, жесткие и однозначные бессознательные суициадальные стремления. Не бывает "идиотов" и "мудаков". Во всем остальном, кроме выпивки и лихачества это были обаятельные приятные люди. Все говорят. Не бывает так. "Идиот" - это то, что я называю "бытовизм". Т.е., объяснение, к которому мы прибегаем в обиходе за неимением точных формулировок. Примером других бытовизмов являются, например, "лень" и "предательство". Ни того, ни другого не существует. Но об этом я напишу как-нибудь позже.
Для меня очевидно, что скрытые суицидальные мотивы являются одной из важнейших причин, по которым человека тянет в небо. Увы, это так. Данный фактор не оценивается и не учитывается при разработке мер безопасности, рекомендаций, отборе летного состава. Да вообще нигде, насколько я знаю. То, что вследствие тяги к суициду одного человека гибнут и страдают многие, неизбежно. Тяга бессознательна, она не имеет ни совести, ни умеренности. Она просто тянет. Одна из сил, действующих на человека. В один момент отключается противодействующая ей сила. И ага. Ну, или просто случай.
4. Ну и почему же курсант подчинился неадекватному инсу? Это есть у всех нас. Мы склонны пасовать перед авторитетами, перед властью, перед представителем чего-то большего. Нормальное поведение нормального человека - вежливо, но твердо отказаться от полета. Не уверен, что сам смог бы. Все это обаяние бывших военных пилотов (кстати, среди военных конченых симбиотиков выше крыши, отдельная категория), полувоенные порядки, сама терминология "курсант" (давно устаревшая), все это обаяние Великой Советской Авиации - все это развивает на личность студента такое давление, что в одиночку ему противостоять просто невозможно. Только соответствующее обучение и поддержка мыслящих так же могла бы помочь. Но не поможет. Учить некому, единомышленников почти нет.

Ну и рецепты. Их не будет, очевидно ведь. Мне кажется, наша задача на текущий момент - правильное ПОНИМАНИЕ происходящего, тщательный открытый разбор ЛП с открытым забралом. Ну и неплохо как-то объединиться тем, кто к этому готов. Вряд ли это станет возможным в ближайшее время.

Posted via LiveJournal app for iPad.

Profile

Glastar
andreysemenov
andreysemenov

Latest Month

Июль 2017
Вс Пн Вт Ср Чт Пт Сб
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Метки

Разработано LiveJournal.com
Designed by Michael Rose